Восстановление яичников и репродуктивной функции женщины: возможности и ограничения

Восстановление яичников и репродуктивной функции женщины: возможности и ограничения

6 марта 2019 года впервые в России на базе крупнейшего национального центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова (директор – академик РАН Г.Т. Сухих) академиком Л.В. Адамян была произведена уникальная операция по восстановлению репродуктивного потенциала женщине 36 лет, страдающей преждевременной недостаточностью яичников. Оперативное вмешательство было сделано по японскому протоколу с модификацией, и состояло из биопсии коркового слоя яичника с последующей его фрагментацией и одноэтапной реимплантацией в толщу яичника лапароскопическим доступом.

Данная хирургическая методика активации функции яичников была предложена в 2010 году группой японских исследователей во главе с профессором Казухиро Кавамура, и в дальнейшем была одобрена и апробирована в 5 странах мира (в Испании, Польше, Китае, Мексике и Японии).

Проведение подобной операции дает возможность женщинам 40-45 лет и женщинам с преждевременной недостаточностью яичников иметь генетически родных детей. До сих пор единственным способом достижения беременности для пациенток с выключением функции яичников являются программы вспомогательных репродуктивных технологий с использованием донорских ооцитов, от чего пациенты часто отказываются.

«В мире уже достигнуто 4 беременности после применения подобной технологии. У нашей пациентки уже через 6 дней после операции произошел шестикратный рост уровня женского полового гормона эстрадиола в сыворотке крови! Это вселяет большую надежду на то, что проблема восстановления репродуктивной функции у пациенток со снижением овариального резерва различного генеза вскоре будет решена».

Репродукция в 21-м веке - понятие особое. Это связано с рядом социальных и демографических изменений. Популяция неуклонно стареет, и к 2050 году 20% населения планеты будет представлено людьми старше 60 лет. Меняется репродуктивное поведение людей. Все больше мужчин и женщин откладывают реализацию репродуктивной функции на более поздний период. На сегодняшний день средний возраст рождения первого ребенка для женщин составляет 28,5 лет, что на 3 года больше, чем три десятилетия назад. В связи с влиянием различных эпигенетических факторов (вредные факторы окружающей среды, особенности питания, и др.) увеличивается доля молодых женщин (до 40 лет) с преждевременным выключением функции яичников, для которых достижение беременности с собственными яйцеклетками, даже с использованием методов вспомогательной репродукции, становится невозможным. Учеными всего мира проводится поиск новых методов восстановления репродуктивной функции у пациентов позднего репродуктивного возраста и пациентов с преждевременным выключением репродуктивной функции.

Связанные вопросы и ответы:

Какие методы восстановления яичников и репродуктивной функции женщины существуют

В зависимости от возраста пациентки и особенностей функционирования систем ее организма, выделяют следующие разновидности данной патологии:

• Гормональная дисфункция яичников у женщин репродуктивного периода. Эта форма болезни вызвана нарушениями синтеза гормонов на уровне ЦНС. Причина патологии может заключаться в сбоях в работе гипофиза, гипоталамуса, коры надпочечников, щитовидной железы, поджелудочной железы. Отличительная особенность данной формы заболевания – распространенность среди женщин репродуктивного периода. Фоном заболевания является воспалительный.
• Дисфункция яичников у подростков (ювениальная форма) встречается у девушек 11-15 лет. Так как в период полового созревания менструальный цикл находится в периоде становления, его регулярность и объем выделений могут несколько отличаться от нормы. Несмотря на то, что чаще всего такие отклонения проходят самостоятельно, посещение гинеколога и проведение необходимых обследований все-таки является обязательным.

Мнение эксперта

При развитии дисфункции яичников в раннем и среднем пубертатном периоде возникает опасность появления одиночных и множественных полостных образований (кист) на теле яичника. Подобные образования зачастую поздно диагностируются, приводя тем самым к развитию поликистоза.

Врач акушер-гинеколог высшей категорииОксана Анатольевна Гартлеб

• Климактерическая дисфункция яичников является закономерным прекращением репродуктивной функции женского организма и в норме приходится на 45-55 лет. Она обусловлена истощением фолликулярного резерва, отсутствием овуляции и общим изменением гормонального фона женщины.
• Воспаление. Наличие в матке или придатках воспалительного процесса может вызвать нарушение нормальной работы яичников. Воспаление может быть обусловлено проникновением патогенных микроорганизмов через влагалище при ЗППП, нарушении баланса вагинальной микрофлоры, при несоблюдении правил интимной гигиены. Также распространение болезнетворных агентов возможно от других органов с током крови, лимфы и криптогенно.

Какие противопоказания могут возникнуть при восстановлении яичников и репродуктивной функции женщины

Овариэктомия в возрасте 50 лет и старше, когда функция яичников практически угасла, реже вызывает комплекс негативных признаков. Отрицательные проявления возникают, но с меньшей частотой и интенсивностью. На фоне наступления физиологической менопаузы проще реагировать на последствия операции: менструации прекратились, беременность не планируется.

Женщины детородного возраста тяжелее переносят послеоперационный период после резекции яичников. Резко сокращается выработка эстрогенов (отсутствует орган, ранее продуцировавший половой гормон). Исчезают менструации, развивается нарушение репродуктивной функции после удаления яичников.

Возможные осложнения и негативные моменты у молодых женщин:

• необходимость заместительной терапии с применением эстрогенсодержащих препаратов,
• при двустороннем удалении яичников развивается климакс раньше положенного срока,
• при резекции обоих органов отсутствуют менструации, невозможно забеременеть,
• посткастрационный синдром развивается спустя несколько недель после перенесенной операции. Женщины жалуются на психоэмоциональные, нервные расстройства, снижение полового влечения, депрессивное состояние, апатию или раздражительность. Часто ухудшается память, слабеет концентрация внимания,
• ярко-выраженные физиологические проявления климакса после лапароскопии или лапаротомии доставляют немалый дискомфорт. Основные симптомы: головные боли, приливы жара, тахикардия, гипертония, потливость, лихорадка и озноб,
• нарушение обменных процессов и атеросклероз развивается позже, чем основные признаки гормонального сбоя, примерно, через год-полтора. Эстрогены больше не защищают сосуды, холестериновые бляшки активно накапливаются на стенках, повышается риск инсульта, ишемической болезни, тромбофлебита, инфаркта, гипертонии, варикоза,
• ожирение, ухудшение состояния кожных покровов, волос, появление морщин, нарушение плотности костей (остеопороз) и ногтевых пластин следствие нарушения метаболизма и гормонального сбоя. Переломы при раннем климаксе намного опаснее, чем при сохранении секреции эстрогенов,
• нарушение половой функции, неприятные ощущения и боль при сексуальных контактах, сухость слизистых влагалища, учащение мочеиспускания дополнительные проявления гормональной недостаточности при удалении яичников.

Каковы риски при восстановлении яичников и репродуктивной функции женщины

Первичная и вторичная яичниковая недостаточность имеют разные причины возникновения. Опишем их ниже.

Причины первичного истощения яичников

Первичная овариальная недостаточность связана с формированием малого запаса яйцеклеток в пренатальном периоде (в период внутриутробного развития). Этому могут способствовать:

• Прием будущей матерью тератогенных препаратов во время беременности.
• Частый контакт беременной женщины с токсичными веществами (тяжелыми металлами, хлором, пестицидами и прочими химикатами).
• Генетические патологии — галактоземия, блефарофимоз, синдром Мартина — Белла. При этих заболеваниях яичниковая недостаточность является не основным симптомом.
• Хромосомные аномалии — трисомии (присутствие лишней Х-хромосомы), болезнь Тернера (отсутствие одной Х-хромосомы) и прочие патологии.

Овариальная недостаточность может иметь наследственный характер.

Причины вторичной недостаточности яичников

Вторичная яичниковая недостаточность означает, что при рождении у женщины был нормальный овариальный резерв, но он был уменьшен под действием неблагоприятных факторов. Яичники истощают:

• Токсины, получаемые женским организмом при курении, злоупотреблении алкоголя. Вредное влияние оказывает проживание в экологически неблагоприятной обстановке, работа на вредном производстве.
• Радиационное излучение (частое облучение, вызванное необходимостью в обследовании организма, проведение лучевой терапии).
• Некоторые лекарственные препараты, применяемые для проведения химиотерапии при раке. Во время лечения женщина теряет много яйцеклеток.
• Аутоиммунные заболевания яичников и щитовидной железы (организм начинает враждебно относиться к собственным клеткам и атакует их).
• Частые голодания, соблюдение слишком строгих диет.
• Миастения (нервно-мышечная болезнь аутоиммунной природы).
• Гормональные стимуляции овуляции (проводятся в рамках вспомогательных репродуктивных технологий для получения сразу большого количества ооцитов).

Фолликулярный аппарат страдает после резекции яичника — это операция, при которой хирург удаляет патологически измененную часть органа. К истощению приводит овариоэктомия — полное удаление яичника. А если хирург удаляет сразу два яичника, менопауза наступает немедленно.

Какие факторы могут влиять на успех восстановления яичников и репродуктивной функции женщины

✔ ОВУЛЯТОРНЫЕ БОЛИ.
Болеть яичники могут в середине цикла, примерно на 14-15-16 дни от начала предыдущих месячных, в период овуляции. Вам не нужно ничего делать, чтобы решить проблему овуляции. Обычно увеличение яичников в эти дни является нормальной частью вашего менструального календаря. Отек уменьшится как только произойдет овуляция и яйцо будет выпущено наружу. Изредка разрыв фолликула и выход яйцеклетки сопровождается разрывом сосуда и кровотечением в брюшную полость, т.е. развивается апоплексия - нередко опасное для жизни состояние, в 85% случаев требующее оперативного вмешательства.

☺ Профилактика апоплексии яичника: избегать воспалительных процессов и застоя крови в малом тазу , активного секса и физических перегрузок в овуляторный период.

✔ КИСТЫ ЯИЧНИКОВ.
Представляют собой заполненные жидкостью мешочки, которые образуются в яичниках. Они очень распространены и поражают до 20% женщин. Кисты могут вызывать увеличение размеров яичников - особенно, если они большие или их много. Существует три разных типа кист: желтого тела, дермойдная и фолликулярная. Большинство из них не вызывают никаких проблем и уходят в течение нескольких месяцев без какого-либо лечения (кроме дермойда - она удаляется). Если кисты на придатках велики, вызывают боль и вздутие живота, или они могут лопнут, то может потребоваться операция. Затем врач эндокринолог-гинеколог может назначить противозачаточные таблетки для предотвращения их рецидива в будущем.

☺ Профилактика: не существует.

✔ ПЕРЕКРУТ ЯИЧНИКА.
Заворот вокруг своей оси яичников происходит, когда яичник и часть маточной трубы закручиваются вокруг друг друга. Патология чаще встречается при генитальном инфантилизме и сопутствующих гинекологических заболеваниях. Требуется неотложная медицинская помощь, т.к. скручивание может перекрыть кровоток в яичнике, вызывая гибель ткани и перитонит.

☺ Профилактика: здоровый образ жизни.

✔ ЭНДОМЕТРИОМА.
Эта проблема яичника, которая образуется из ткани эндометрия, той же самой ткани, которая выстилает матку. Если эти кисты не лечить, эндометриомы могут повредить орган до такой степени, что женщина не сможет забеременеть. Они также могут увеличить риск развития рака. Если у вас возникли симптомы, немедленно обратитесь к врачу для удаления кисты, либо всего яичника.

☺ Профилактика: избегать проблем с гормональным фоном, воспалений, абортов.

✔ СПКЯ (СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ).
Это проблема с яичниками, при которой у женщин уровень мужских гормонов, называемых андрогенами, выше нормы. Эти избыточные гормоны могут вызывать образование кист в яичниках, они могут болеть и увеличиваться в размерах. Основное осложнение - бесплодие .

☺ Профилактика: меры направлены на устранение симптомов СПКЯ, но они не излечивают заболевание.

Как женщине понять, что у нее возникли проблемы с яичниками?
Первое, что может быть в этом случае - это болеть внизу живота с различной интенсивностью и периодичностью; изменяется характер влагалищной секреции и, конечно, отмечаются сдвиги прихода менструального кровотечения в ту или иную сторону. При появлении подобных симптомов следует не откладывая записаться к врачу гинекологу на прием и обследование!

"Факторы образа жизни - это изменяемые привычки и поведение человека, которые могут значительно влиять на общее состояние здоровья и благополучие, включая фертильность. Возраст, в котором можно завести семью, питание, вес, физическая активность, психологические стрессы, экологические и профессиональные вредности и другие проблемы могут оказать существенное влияние на плодовитость; например, курение табака, незаконное употребление наркотиков и злоупотребление алкоголем и кофеином, могут отрицательно влиять на фертильность, в то время как другие, такие как профилактическая помощь, могут быть очень полезными для работы яичников и матки…" - практикующие специалисты "Клиники гинекологии", доклад на научном симпозиуме "Репродукция и окружающая среда", Москва, 2016г.

Как часто проводится восстановление яичников и репродуктивной функции женщины

Снижение общего количества ооцитов происходит в течение всей жизни женщины. Пиковое количество ооцитов, присутствующих в яичнике, определяется ещё до рождения: на 20-й неделе внутриутробного развития в яичниках плода женского пола закладывается порядка 7 млн оогониев (предшественников ооцитов), но уже с 24-26 недели внутриутробного развития их количество снижается. Это происходит в результате процесса, известного как атрезия. Атретический фолликул — фолликул, подвергающийся обратному развитию, в нём имеются признаки гибели ооцита (сморщенная блестящая оболочка, уменьшенный объём цитоплазмы и сморщивание клеточного ядра).

Фолликулогенез

К началу полового созревания количество ооцитов не превышает 300 тысяч. В течение всей жизни овуляции достигают не более 400-500 фолликулов.

Наиболее быстрыми темпами снижение овариального резерва происходит при достижении женщиной 37-38 лет. В этот период скорость потери фолликулов увеличивается практически вдвое.

Механизмы потери фолликулов с возрастом недостаточно изучены, но проведённые исследования показали, что при сокращении примордиального пула фолликулов до 25000 скорость потерь удваивается. Обычно такое сокращение происходит к 37,5 годам.

К другим причинам, оказывающим негативное влияние на уровень овариального резерва, относятся:

• Воспалительные заболевания органов малого таза. Результатом воспаления яичников является выраженный склероз стромы (соединительной ткани, покрывающей яичник) с сопровождающим его нарушением питания фолликулярного аппарата и снижением пула примордиальных фолликулов.
• Ятрогенные причины. На сегодняшний день известно, что любое оперативное вмешательство на яичниках приводит к значительному снижению овариального резерва и как следствие к уменьшению эффективности методов вспомогательной репродукции. Одним из наиболее частых вмешательств при лечении синдрома поликистозных яичников до недавнего времени была операция по иссечению не менее 2/3 ткани яичника. Ещё более травматичной и необоснованной хирургической тактикой является оперативное лечение ретенционных кист яичников — доброкачественного образования, возникшего вследствие закрытия протока наботовой железы. Последствием подобной оперативной тактики становится потеря значительной части функциональной ткани яичника. Сегодня подобные вмешательства встречаются достаточно редко, но это не единственный пример "хирургического экстремизма". В анамнезе многих женщин, обращающихся за помощью по поводу бесплодия, есть указания на перенесённые операции на органах малого таза. Проведённые вмешательства (аппендэктомия, удаление ретенционных кист яичников, восстановление проходимости маточных труб, коагуляция очагов эндометриоза ) часто приводят к возникновению спаечного процесса в малом тазу. Спаечный процесс вызывает выраженные сосудистые изменения, нарушение трофики яичника и негативно воздействует на уровень овариального резерва.
• Алкогольная и никотиновая интоксикации . Существенную негативную роль на уровень овариального резерва оказывает табакокурение. Показано, что токсическое действие никотина на яичники проявляется в ускорении процессов апоптоза (гибели) фолликулов, что проявляется снижением концентрации уровня АМГ (антимюллерового гормона). Аналогичным действием обладает и употребление алкоголя.
• Лучевая и химиотерапия. Крайне негативно на овариальный резерв и репродуктивную функцию влияет радиационное облучение и химиотерапия при лечении онкологических заболеваний. Следствием этих воздействий часто становиться почти полная потеря овариального запаса яичников, преждевременное угасание их функции и ранняя менопауза. Решающими факторами при проведении химио- или лучевой терапии является доза радиации, а также репродуктивный возраст женщины. Например, терапия лимфогранулематоза вызывает стойкую менопаузу у 38-57 % пациентов, а в группе женщин старше 35 лет химиотерапия приводит к стойким необратимым изменениям менструальной функции.
• Влияние химических веществ , используемых в промышленности и сельском хозяйстве. В качестве исторической справки следует упомянуть токсическое влияние на репродуктивную функцию дихлордифенилтрихлорэтана и диэтилстильбэстрола, которые по своей химической структуре являются аналогами эстрогенов. Эти компоненты оказывают влияние на плод женского пола ещё внутриутробно.
• Эпидемический паротит (свинка). Есть предположение, что девочки, переболевшие свинкой, параллельно бессимптомно перенесли воспаление яичников, что способствовало ускоренной гибели фолликулов.

Какие виды медицинской помощи могут быть необходимы при восстановлении яичников и репродуктивной функции женщины

В наше время заболевания репродуктивной системы становятся всё более распространёнными. Запланировав беременность, женщины сталкиваются с множеством сложностей, приходится пройти долгий путь до того, как удастся забеременеть и родить долгожданного ребёнка. Часто таким препятствием к беременности является синдром истощения яичников , иначе его можно назвать преждевременным или ранним "климаксом" . По статистике этим синдромом страдают около 1,4 % женщин.

Синдром истощения яичников — это преждевременное снижение работоспособности яичников у женщин до 40 лет. При этом у пациенток возникают нарушения цикла, задержки (сначала до 1-2 недель, потом более длительные), приливы, потливость, плохой сон, раздражительность, тревожность, нарушение либидо (полового влечения). В дальнейшем появляются урогенитальные расстройства — учащённое мочеиспускание, ложные позывы, склонность к циститам . Позднее может возникнуть остеопороз и патологические переломы .

Отсутствие яйцеклеток при синдроме истощения яичников

Яичники — это орган репродуктивной системы. В них созревают яйцеклетки и вырабатываются женские половые гормоны. Работа яичников влияет на общее самочувствие женщины, состояние кожи, волос и здоровье организма в целом. Своей максимальной активности они достигают в 20-39 лет — это благоприятный репродуктивный возраст. После 45 лет активность яичников снижается, уменьшается выработка женских гормонов, таких как эстроген и прогестерон, наступает климакс . При синдроме истощения яичников их функция снижается гораздо раньше.

Причинами заболевания могут быть несколько факторов. Первое место среди них занимает наследственность : если у матери была данная проблема, то с высокой долей вероятности она возникнет и у её дочери. Этот фактор вызван нарушением в половой Х-хромосоме. Именно в ней находится большинство генов, отвечающих за функционирование репродуктивной системы.

К генетическим дефектам, которые вызывают ранний "климакс", относятся:

1. Заболевания, связанные с нарушением количества хромосом:
2. болезнь Тёрнера — у женщин с этим заболеванием полностью отсутствует одна Х-хромосома;
3. трисомии — болезни, вызванные лишней (третьей) Х-хромосомой;
4. иногда встречаются семейные случаи синдрома истощения яичников при нормальном количестве хромосом, но при этом имеются скрытые нарушения в хромосомном наборе.
5. Дисгенезия гонад (ХХ-тип, неполная форма) — нарушение формирования яичников во время внутриутробного развития.
6. Редкие генетические болезни:
7. o галактоземия — избыточное скопление галактозы в организме;
8. o блефарофимоз — уменьшение глазной щели из-за срастания краёв век;
9. o синдром Мартина — Белл — генетическая мутация, при которой наступает умственная отсталость .

На втором месте причин появления синдрома — негативное влияние факторов во время внутриутробного развития , когда у девочки идёт закладка фолликулов (части яичника). Приём беременной антибиотиков и других препаратов, которые не рекомендуются при беременности, перенесённое простудное заболевание — всё это откладывает отпечаток на репродуктивное здоровье девочки.

На третьем месте — оперативное вмешательство , например, удаление яичника или его части (резекция яичника), операция по удалению кисты , образования или эндометриоидного очага на яичнике. После удаления одного яичника второй работает усиленно, но этого бывает недостаточно, впоследствии развивается синдром истощения яичников.

На четвёртом месте — аутоиммунные заболевания . В организме вырабатываются антитела, которые разрушают яичники. Провоцирующими факторами могут стать перенесённые ранее инфекции, стрессы, экология и др. Также пагубно влияют на женскую репродуктивную систему алкоголь и курение .

Поддерживать функцию яичников очень важно для женщины. Контролировать данный процесс нужно с молодости. Строгая диета, малый вес, отказ от пищи — всё это приводит к разрушению нормальной работы яичников, происходит их разрушение и снижение функции.

Как долго длится восстановление яичников и репродуктивной функции женщины

Проведение подобной операции дает возможность женщинам 40-42 лет и женщинам с преждевременной недостаточностью яичников иметь генетически родных детей.

6 марта 2019 года впервые в России на базе крупнейшего национального центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова (директор – академик РАН Г.Т. Сухих) академиком Л.В. Адамян была произведена уникальная операция по восстановлению репродуктивного потенциала женщине 36 лет, страдающей преждевременной недостаточностью яичников. Оперативное вмешательство было сделано по японскому протоколу с модификацией, и состояло из биопсии коркового слоя яичника с последующей его фрагментацией и одноэтапной реимплантацией в толщу яичника лапароскопическим доступом.

Данная хирургическая методика активации функции яичников была предложена в 2010 году группой японских исследователей во главе с профессором Казухиро Кавамура, и в дальнейшем была одобрена и апробирована в 5 странах мира (в Испании, Польше, Китае, Мексике и Японии).

Проведение подобной операции дает возможность женщинам 40-42 лет и женщинам с преждевременной недостаточностью яичников иметь генетически родных детей. До сих пор единственным способом достижения беременности для пациенток с выключением функции яичников являются программы вспомогательных репродуктивных технологий с использованием донорских ооцитов, от чего пациенты часто отказываются.

«В мире уже достигнуто 4 беременности после применения подобной технологии. У нашей пациентки уже через 6 дней после операции произошел шестикратный рост уровня женского полового гормона эстрадиола в сыворотке крови! Это вселяет большую надежду на то, что проблема восстановления репродуктивной функции у пациенток со снижением овариального резерва различного генеза вскоре будет решена».

Репродукция в 21-м веке - понятие особое. Это связано с рядом социальных и демографических изменений. Популяция неуклонно стареет, и к 2050 году 20% населения планеты будет представлено людьми старше 60 лет. Меняется репродуктивное поведение людей. Все больше мужчин и женщин откладывают реализацию репродуктивной функции на более поздний период. На сегодняшний день средний возраст рождения первого ребенка для женщин составляет 28,5 лет, что на 3 года больше, чем три десятилетия назад. В связи с влиянием различных эпигенетических факторов (вредные факторы окружающей среды, особенности питания, и др.) увеличивается доля молодых женщин (до 40 лет) с преждевременным выключением функции яичников, для которых достижение беременности с собственными яйцеклетками, даже с использованием методов вспомогательной репродукции, становится невозможным. Учеными всего мира проводится поиск новых методов восстановления репродуктивной функции у пациентов позднего репродуктивного возраста и пациентов с преждевременным выключением репродуктивной функции.